診療に伴って生じる個人情報につきましては、当クリニックにおいて厳重に保護・管理しておりますが、以下の目的のために利用させていただくことがあることをご理解・ご了解いただいた上で、診療申込書にご記入をお願いいたします。
以下の事項の中で、同意できないものがありましたら、窓口までお知らせください。なお意思表示がなければ、同意があったものとして取り扱わせていただきます。
1.池袋クリニックでの利用
- 医療保険事務
- 入退院等の管理、会計・経理、医療事故等の報告、医療サービスの向上等の管理運営業務
- 医療実習の協力（実習を含む）
- 医療の質の向上を目的とした症例研究
- 国の策定する各種「適正に医学研究を実施するための指針」を遵守した研究等の実施
2.他の事業者等への情報提供を伴う利用
- 他の医療機関等との連携
- 他の医療機関等からの照会への回答
- 患者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
- 検体検査業務の委託その他の業務委託
- 患者様の家族等への病状説明
- 医療保険事務の委託、審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、及び審査支払機関又は保険者からの照会への回答
- 事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等への結果の通知
- 医療賠償責任保険等に係る、医療に関する専門団体等への相談又は届出等
- 法律等に基づく照会への情報提供
3.その他の利用（個人を識別できる情報は削除）
- 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成
- 医学知識普及を目的とした講演、著述等への利用
- 外部監査機関への情報提供（病院機能評価機構等）
上記の利用に関しては「個人情報の保護に関する法律」に従って適正に運用しておりますが、開示・訂正・利用停止の手続き、苦情等のお問合せがありましたら、医事窓口までお申し出下さい。